Factsheet: palliatieve sedatie

en euthanasie Palliatieve sedatie en euthanasie zijn mogelijkheden in de laatste levensfase. Deze begrippen leiden nogal eens tot verwarring en misverstanden. In deze factsheet wordt uitgelegd wat ze betekenen en waarin ze verschillen.

Palliatieve sedatie

Bij palliatieve sedatie geeft een arts medicijnen aan de patiënt waardoor het bewustzijn van de patiënt verlaagt. Hierdoor heeft de patiënt geen last meer van pijn, benauwdheid of andere ernstige klachten. Een arts doet dit alleen als het niet lukt om deze ernstige klachten op een andere manier op te lossen. Verschillende vormen van palliatieve sedatie: » Intermitterende sedatie: het bewustzijn van de patiënt wordt tijdelijk verlaagd ter overbrugging van een bepaalde fase. Bijvoorbeeld als de patiënt niet kan slapen door pijn. Of om op een later moment nog met de patiënt te kunnen vaststellen of klachten onbehandelbaar zijn. » Continue palliatieve sedatie: het bewustzijn van de patiënt wordt verlaagd tot aan het overlijden. Een arts start pas met continue palliatieve sedatie als die verwacht dat de geschatte termijn tot overlijden kort is, dat wil zeggen maximaal twee weken. Tijdens continue palliatieve sedatie krijgt de patiënt geen vocht of voeding toegediend. Dit zou namelijk tot meer klachten leiden. De patiënt sterft niet door de continue palliatieve sedatie of door tekort aan vocht. De patiënt overlijdt door de onderliggende ziekte. Het is een natuurlijk overlijden. » Acute palliatieve sedatie: het bewustzijn wordt per direct verlaagd bij (sub)acuut ontstane, zeer ernstige refractaire symptomen in de laatste levensfase, waaraan de patiënt vrijwel zeker op zeer korte termijn (minuten-uren) komt te overlijden. (Dit is in feite een bijzondere vorm van continue palliatieve sedatie.)

Uitkomst van een zorgtraject

Palliatieve sedatie is meestal geen momentopname, maar de uitkomst van een palliatief zorgtraject dat de patiënt (in geval van wilsonbekwaamheid de vertegenwoordiger) en het betrokken zorgteam samen (hebben) doorlopen. Palliatieve sedatie is een vergaande en complexe medische handeling en daarom is de arts verantwoordelijk voor de indicatie. Palliatieve sedatie is een recht van de patiënt, mits aan de voorwaarden is voldaan. Palliatieve sedatie is normaal medisch handelen.

Euthanasie1

Euthanasie is bijzonder medisch handelen. Het is geen recht van de patiënt en geen plicht van de arts. Bij euthanasie, of hulp bij zelfdoding vraagt de patiënt aan de arts zijn leven te beëindigen of hulp bij zelfdoding te bieden. De patiënt kan dit verzoeken bij ondraaglijk en uitzichtloos lijden. Als de arts euthanasie (wettelijk mag én) wil uitvoeren, gebeurt dit door de patiënt een infuus of injectie te geven met een dodelijke vloeistof. Bij hulp bij zelfdoding geeft de arts de patiënt een drankje met een dodelijk middel. De patiënt neemt dit zelf in.

1Ook hulp bij zelfdoding valt hieronder.

Verschillen palliatieve sedatie en euthanasie

Palliatieve sedatie Euthanasie Omschrijving Opzettelijk verlagen van het bewustzijn van Opzettelijk het leven van iemand beëindigen, of een patiënt in de laatste levensfase. Normaal hulp bij zelfdoding bieden op uitdrukkelijk verzoek. medisch handelen. Zie Richtlijn palliatieve sedatie Bijzonder medisch handelen. Strafbaar, tenzij aan (IKNL, 2022). alle voorwaarden van de euthanasiewet wordt voldaan. Zie de euthanasiewet. Doel en wijze van (be) handeling Verlichten van het lijden door opzettelijk het Het opheffen van het lijden door het bewustzijn te verlagen. Het doel is niet om beëindigen van het leven. het leven te bekorten of te beëindigen. Vormen

1. Intermitterende palliatieve sedatie; tijdelijk het

2. Euthanasie: de arts dient de patiënt via een

bewustzijn verlagen. injectie, of via een infuus dodelijke vloeistof toe. 2. Continue palliatieve sedatie: het bewustzijn

1. Hulp bij zelfdoding: de arts reikt het drankje

verlagen tot aan het overlijden. met een dodelijk middel aan dat de patiënt zelf

1. Acute palliatieve sedatie: het bewustzijn per

inneemt. direct verlagen in het geval van een (sub)acuut ontstane, zeer ernstige situatie in de laatste De voorwaarden (zorgvuldigheidseisen) en levensfase, waaraan de patiënt vrijwel zeker op de meldingsprocedure zijn voor euthanasie zeer korte termijn (minuten-uren) zal komen te en hulp bij zelfdoding hetzelfde. overlijden. De mate van bewustzijnsverlaging die nodig is om het lijden te verlichten, kan uiteenlopen van oppervlakkig tot volledig bewustzijnsverlies. De mate van sedatie moet altijd proportioneel zijn ten opzichte van het lijden. Indicatie/ voorwaarden Onbehandelbare klachten en symptomen De arts moet: die leiden tot ondraaglijk lijden. Een klacht is

• overtuigd zijn dat er een vrijwillig en

onbehandelbaar als er geen behandelingen weloverwogen verzoek is van de patiënt; meer zijn die voldoende (snel) effectief zijn

• overtuigd zijn dat er sprake is van ondraaglijk en

en/of onaanvaardbare bijwerkingen veroorzaken. uitzichtloos lijden; Bij continue sedatie is de geschatte termijn

• de patiënt goed hebben geïnformeerd over diens

tot overlijden kort, dat wil zeggen maximaal situatie en vooruitzichten; twee weken.

• overtuigd zijn dat er geen redelijke andere

oplossing is;

• een andere, onafhankelijke arts (SCEN-arts)

vooraf raadplegen en

• de levensbeëindiging medisch zorgvuldig

uitvoeren. Na de uitvoering moet de levensbeëindiging worden gemeld bij de lijkschouwer en de Regionale Toetsingscommissie Euthanasie. Palliatieve sedatie Euthanasie Consultatie In complexe situaties wordt dringend geadviseerd Het is verplicht om een onafhankelijke arts te een consultatieteam palliatieve zorg te raadplegen. consulteren. Het is de professionele norm dat deze onafhankelijke arts een SCEN-arts is. Toestemming patiënt Bij palliatieve sedatie is in principe toestemming Bij levensbeëindigend handelen is altijd een van de patiënt of diens vertegenwoordiger vereist. vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt nodig. Keuze van de patiënt Als er een medische indicatie is, dan heeft de De patiënt kan een verzoek doen om euthanasie patiënt recht op palliatieve sedatie. Het proces of hulp bij zelfdoding, maar de arts is nooit van palliatieve sedatie wordt gekenmerkt door een verplicht om het euthanasieverzoek in te willigen. multidisciplinaire aanpak. Omdat palliatieve sedatie De patiënt heeft geen recht op euthanasie. Ook een vergaande en complexe medische handeling is, niet als aan de wettelijke voorwaarden is voldaan. is de arts verantwoordelijk voor de indicatie. Acute situatie Er kunnen zich situaties voordoen waarin er Wil de arts een verzoek om euthanasie of hulp geen overleg meer mogelijk is en er acuut moet bij zelfdoding kunnen inwilligen, dan moet de worden gesedeerd. Dit is wanneer zich plotseling arts zich houden aan de zorgvuldigheidseisen (minuten tot uren) een (veelal) levensbedreigende van de wet (zie voorwaarden). Zo moet voor de complicatie voordoet die ondraaglijk lijden uitvoering van euthanasie of hulp bij zelfdoding veroorzaakt, zoals verstikking of verbloeding. een SCEN-arts geraadpleegd zijn. Die ziet de patiënt om een eigen oordeel te vormen. Dit maakt dat bij euthanasie geen sprake is van een acute situatie. Stervensfase De arts mag continue palliatieve sedatie alleen Er kan ook sprake zijn van ondraaglijk en starten als aan de indicatie is voldaan en de uitzichtloos lijden als er geen sprake is van de geschatte termijn tot overlijden kort is, dat wil stervensfase. Voor het uitvoeren van euthanasie zeggen maximaal twee weken. Intermitterende of hulp bij zelfdoding is het geen vereiste dat palliatieve sedatie biedt de gelegenheid om de patiënt zich in de stervensfase bevindt. ernstig zieke patiënt tijdelijk te laten rusten, maar ook om in overleg met de patiënt vast te stellen of klachten onbehandelbaar zijn. Bekort het leven Nee, de patiënt overlijdt aan de Ja, de patiënt overlijdt als gevolg van de onderliggende ziekte. dodelijke vloeistof of drankje met dodelijk middel. Middelen Midazolam is het middel van eerste keus. Barbituraten en spierverslappers Doseringen Titreren op geleide van klachten en symptomen Snelle overdosering. totdat het gewenste niveau van comfort voor de patiënt is bereikt. Palliatieve sedatie Euthanasie Morfine (en andere sterkwerkende opioïden) Morfine is ongeschikt om opzettelijk het Morfine is ongeschikt om het leven op medisch bewustzijn te verlagen. Als vóór het inzetten van zorgvuldige wijze opzettelijk te beëindigen. de palliatieve sedatie al morfine werd gegeven De richtlijn uitvoering euthanasie en hulp bij om pijn of benauwdheid te bestrijden, dan wordt zelfdoding moet worden gebruikt. dat gecontinueerd. De dosis wordt niet opgehoogd tijdens de palliatieve sedatie. Het disproportioneel ophogen van morfine leidt wel vaak tot sufheid, maar niet altijd tot verlies van het bewustzijn. Morfine heeft ongewenste bijwerkingen. De patiënt kan verward raken of spiertrekkingen krijgen. Natuurlijk overlijden Ja, want de patiënt overlijdt aan de onderliggende Nee, het toedienen of innemen van euthanatica ziekte. veroorzaakt het overlijden. Melding en toetsing Nee, zoals ook niet bij ander medisch handelen. Ja, via de gemeentelijk lijkschouwer bij de toetsingscommissie euthanasie. Hoe vaak komt het voor? In 2015 overleden in Nederland 147.134 personen In 2021 kwam levensbeëindigend handelen (CBS 2021). Continue palliatieve sedatie tot in 4,5 % van alle sterfgevallen voor. Dat zijn aan het overlijden vond plaats bij 18,3% van 7.666 meldingen per jaar, waarvan 7459 keer de sterfgevallen (ongeveer 26.925 keer).2 euthanasie en 189 keer hulp bij zelfdoding (Jaarverslag RTE 20213). Meer informatie: » KNMG-webdossier Levenseinde » KNMG-webdossier Palliatieve zorg en palliatieve sedatie » KNMG-webdossier Euthanasie » KNMG-webdossier Tijdig praten over het levenseinde

2 Rietjens JAC, Heijltjes MT, van Delden JJM et al. The rising frequency of continuous deep sedation in the Netherlands, a repeated

Cross-sectional survey in 2005, 2010 and 2015. J Am Med Dir Assoc 2019; J Am Med Dir Assoc. 2019 Nov;20(11):1367-1372.

3 Regionale Toetsingscommissies Euthanasie. Jaarverslag 2021. Den Haag, april 2022