Overwegingen KNMG bij kabinetsreactie en visie voltooid leven

Voorwoord

Hoe kunnen we op een respectvolle en passende manier omgaan met de situatie dat een oudere een gevoel van zinloosheid ervaart? Helpt een wet die hulp bij zelfdoding bij een ‘voltooid leven’ mogelijk maakt? Dit is een maatschappelijke vraag die ook artsen zeer bezighoudt. Juist in de spreekkamer, thuis en aan bed kunnen ouderen een indringende wens uitspreken. Of blijft de vraag onuitgesproken hangen. Artsenfederatie KNMG heeft dan ook de tijd genomen om tot een weloverwogen en gedragen reactie te komen op het kabinetsvoorstel. Zo hebben we artsen uitgebreid gepeild, via het KNMG artsenpanel en tijdens districtsbijeenkomsten, over de dilemma’s die in de praktijk bestaan. De uitkomsten zijn intensief besproken met de federatiepartners die de KNMG samen vormen. Het resultaat ligt voor u. Onze conclusie is dat, hoe invoelbaar ook voor artsen de wens tot zelfbeschikking in die laatste levensfase is, een dergelijke regeling teveel risico’s en nadelen kent en daarom onwenselijk is. Als artsen maken we bezwaar tegen het onderscheid dat het kabinet maakt tussen ‘gezonde’ en ‘zieke’ mensen met een doodswens. Dit doet geen recht aan de werkelijkheid en de ervaring van burgers en artsen. De huidige euthanasiewet functioneert goed en heeft een brede reikwijdte. De euthanasiepraktijk is zorgvuldig, transparant, toetsbaar, veilig voor patiënten en artsen en heeft een groot draagvlak. Een andere wet naast de euthanasiewet kan leiden tot uitholling van de huidige euthanasiepraktijk en dat willen we niet. Een andere grote zorg van onze achterban is dat het invoeren van een dergelijke wet kan leiden tot ongewenste maatschappelijke effecten zoals gevoelens van onveiligheid onder ouderen en stigmatisering van ouderdom. In plaats van een nieuwe weg naar hulp bij zelfdoding te openen pleit de KNMG er dan ook voor om te investeren in oplossingen die deze problematiek van een ervaren gevoel van zinloosheid onder ouderen adresseren. Het begrip ‘voltooid leven’ heeft in het maatschappelijk debat een positieve connotatie. Het gaat hier echter om complexe en tragische problematiek waarvoor geen eenvoudige oplossingen bestaan. Meer onderzoek helpt bij het begrijpen van het lijden van deze mensen en bij het zoeken naar andere oplossingsrichtingen dan de nu door het kabinet gekozen richting. Namens het federatiebestuur van de KNMG, R.A.C.L. Héman, arts M&G, MBA voorzitter

Samenvatting

Hoe gaan we om met ouderen die lijden aan het leven? Dit is een maatschappelijk vraagstuk, waarmee ook artsen in de spreekkamer geconfronteerd worden. Artsenfederatie KNMG heeft er begrip voor dat mensen zekerheid en geruststelling willen hebben als het gaat over het eigen levenseinde, ook als er nog geen actuele doodswens aanwezig is. De KNMG rekent het dan ook tot haar verantwoordelijkheid een gefundeerde bijdrage te leveren aan dit vraagstuk. Het kabinet stelt voor om via een wet mogelijk te maken dat ouderen met gevoelens van een ‘voltooid leven’ hulp bij zelfdoding kunnen krijgen. Deze wet komt dan tegemoet aan ‘gezonde’ ouderen met een actuele, weloverwogen doodswens, die behoefte hebben aan actieve levensbeëindiging. Deze wet zou komen te bestaan naast de huidige euthanasiewet, die zich richt op mensen bij wie sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden dat (mede) een medische grondslag heeft. Een dergelijk vergaand voorstel kent veel principiële en praktische bezwaren. Deze bezwaren leiden voor artsenfederatie KNMG, na uitgebreide raadpleging van de achterban, tot de conclusie dat het kabinetsvoorstel om te komen tot een wet die hulp bij zelfdoding bij een ‘voltooid leven’ mogelijk maakt, onwenselijk is. De samenvatting van onze overwegingen:  Het kabinet maakt onderscheid tussen ‘gezonde’ mensen met een doodswens in het kader van een ‘voltooid leven’, en ‘zieke’ mensen met een doodswens. Naar de mening van de KNMG is het onderscheid tussen ‘gezond’ en ‘ziek’ een theoretische tweedeling, die geen recht doet aan de complexe werkelijkheid en de ervaring van burgers en artsen.  De euthanasiewet functioneert goed en artsen voeren die professioneel uit. De euthanasiepraktijk is zorgvuldig, transparant, toetsbaar, veilig voor patiënten en artsen en heeft een groot draagvlak. Een andere wet naast de euthanasiewet kan leiden tot uitholling van de huidige euthanasiepraktijk.  De euthanasiewet heeft een brede reikwijdte. Kwetsbaarheid door ouderdom, waarbij mensen een stapeling van medische en niet-medische problemen ervaren, kan ondraaglijk en uitzichtloos lijden veroorzaken in de zin van de euthanasiewet. Tegelijk zijn niet alle artsen bereid in deze situatie euthanasie te verlenen, omdat zij andere passende interventies zien en vrezen voor een hellend vlak. De KNMG zal blijvend inzetten op voorlichting en deskundigheidsbevordering.  Het invoeren van de voorgestelde wet kan leiden tot ongewenste maatschappelijke effecten zoals gevoelens van onveiligheid onder ouderen en stigmatisering van ouderdom.  Het begrip ‘voltooid leven’ heeft in het maatschappelijk debat een positieve connotatie. In de praktijk zal het echter vooral gaan om kwetsbare mensen die eenzaamheid en verlies van zingeving ervaren en vaak afhankelijk zullen zijn van de hulp van anderen. In plaats van te investeren in een nieuwe weg naar hulp bij zelfdoding pleit de KNMG ervoor om in andere oplossingen te investeren die de problematiek van een ervaren gevoel van zinloosheid onder ouderen adresseren. Hulpverlening aan deze ouderen moet geen tunnel met één uitkomst zijn, namelijk de dood, maar een breed palet aan mogelijkheden waarbij wordt bekeken wat ouderen daadwerkelijk nodig hebben.  De KNMG vindt het opmerkelijk dat het kabinet voornemens is een nieuwe regeling in te stellen specifiek voor situaties van ‘voltooid leven’. Hiermee wijkt het kabinet af van recht- en tuchtrechtspraak, alsmede van de opvatting van de Regionale Toetsingscommisies Euthanasie en de huidige normen van de beroepsgroep. Artsen wordt in die situaties immers juist aangeraden om terughoudend te zijn en extra behoedzaam te werk te gaan. De KNMG vindt het opvallend dat voor de complexe casuïstiek rond ‘voltooid leven’ een eenvoudiger beoordelings- en toetsingskader komt dan voor mensen met lijden op medische grondslag. Er ontstaat dan de bijzondere situatie van een ‘zware’ (euthanasie)toets voor situaties waarbij lijden op medische grondslag de overhand heeft en een ‘lichte’ toets voor de meer complexe situaties van ‘voltooid leven’. Dit is niet wenselijk.  De groep mensen waarover het kabinet spreekt (een actuele, duurzame, weloverwogen doodswens, behoefte aan actieve levensbeëindiging, geen medische grondslag van het lijden) is waarschijnlijk zeer klein. De KNMG acht het niet raadzaam om voor deze groep een apart wettelijk kader te scheppen. Eerst zou meer duidelijkheid moeten komen over de omvang van deze groep, de aard van de problemen waar zij mee worstelen en de alternatieven die deze mensen geboden kunnen worden.  Volgens het kabinet hoeft bij de toetsing van de doodswens geen arts betrokken te zijn. De KNMG betwijfelt ernstig of daarmee de zorgvuldigheid, toetsbaarheid en veiligheid niet in het gedrang komt. De voorgestelde toetsing bevat bovendien hoogst waarschijnlijk medische elementen, waardoor artsen, ongewenst, betrokken raken bij procedures rond ‘voltooid leven’.

Inleiding

Sinds 1991 speelt zich in de samenleving een discussie af over de vraag of ouderen met gevoelens van een ‘voltooid leven’ de beschikking zouden moeten krijgen over middelen om zelf een einde aan het leven te maken. Het verlangen om zelf te kunnen beschikken over middelen om het leven te kunnen beëindigen is dan ook niet nieuw. De Commissie van Wijzen inzake hulp bij zelfdoding aan mensen die hun leven voltooid achten (adviescommissie Schnabel) stelt begin 2016 echter dat de huidige euthanasiewet goed functioneert, veel ruimer is dan veel mensen denken en dat het verruimen van juridische mogelijkheden voor hulp bij zelfdoding niet wenselijk is.(1) In oktober 2016 publiceert het kabinet in reactie hierop de kamerbrief ‘Kabinetsreactie en Visie Voltooid Leven’.(2) Hierin neemt het kabinet afstand van de aanbevelingen van de adviescommissie Schnabel. Het kabinet stelt voor dat er naast de huidige euthanasiewet een andere wet komt, die hulp bij zelfdoding bij mensen met een ‘voltooid leven’ onder bepaalde voorwaarden mogelijk maakt. Deze nieuwe wet richt zich op mensen bij wie het lijden geen medische grondslag heeft. De huidige euthanasiewet blijft bestaan en richt zich op mensen waarbij het uitzichtloos en ondraaglijk lijden (mede) een medische grondslag heeft.

Doel en verantwoording

Ook artsen worden in de spreekkamer geconfronteerd met ouderen die gevoelens van zinloosheid ervaren. Het maatschappelijk vraagstuk van ouderen die lijden aan het leven is dus ook relevant voor artsen. [zie kader] Deze notitie beoogt een reactie te geven op de kamerbrief ‘Kabinetsreactie en Visie Voltooid Leven’ d.d. 12 oktober 2016. (2) De overwegingen van artsenfederatie KNMG bij het voorstel van het kabinet om naast de huidige Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (vanaf hier: euthanasiewet) een wet te maken die het mogelijk maakt om mensen met een ‘voltooid leven’ hulp bij zelfdoding te verlenen zijn gebaseerd op:

• een analyse van KNMG-standpunten, notities, een eerdere

raadpleging van het artsenpanel over dit onderwerp, het rapport van de adviescommissie Schnabel en de kamerbrief van het kabinet. Ook zijn reacties uit de maatschappij verdisconteerd.

• het raadplegen van het KNMG artsenpanel tussen 28

november 2016 t/m 11december 2016.

Lijden aan het leven

De KNMG gebruikt in deze notitie de term ‘lijden aan het leven’ en bedoelt daarmee: ‘lijden aan het vooruitzicht verder te moeten leven op een zodanige manier dat daarbij geen of slechts een gebrekkige kwaliteit van leven wordt ervaren, hetgeen aanleiding geeft tot een persisterend doodsverlangen, terwijl ter verklaring voor de afwezigheid of gebrekkigheid in kwaliteit van leven niet of niet in overwegende mate een medische of psychische aandoening kan worden aangewezen’.(3) De KNMG kiest voor deze term omdat lijden het kernelement van de problematiek is. Dit lijden kan veroorzaakt zijn door het gevoel dat het leven ‘voltooid’is, maar ook door andere oorzaken. De term ‘voltooid leven’ acht de KNMG niet geschikt, omdat die in zichzelf al een waardeoordeel bevat en alleen de persoon zelf een oordeel kan vellen over de vraag of het leven al dan niet ‘voltooid’ is.

• KNMG-districtsbijeenkomsten in Limburg, Gooi-Eemland-

Noordwest Veluwe, Holland Noord, Twente, Zuid Holland Zuid, Flevoland/Zwolle en Noord Spaarne Amstel. Enkele bijeenkomsten vonden plaats na het bekend worden van de kamerbrief van het kabinet.

Leeswijzer

In hoofdstuk 1 wordt de achtergrond van het debat geschetst: van Drion tot kabinetsvisie. Vervolgens wordt in hoofdstuk 2 een overzicht gegeven van reacties van andere partijen uit de maatschappij kort na het verschijnen van de kabinetsvisie. De resultaten van het artsenpanel, de analyse van de literatuur en andere documenten worden in hoofdstuk 3 beschreven. Hierin worden tevens puntsgewijs voorlopige conclusies getrokken en aanbevelingen gedaan. 7 Overwegingen artsenfederatie KNMG bij ‘Kabinetsreactie en visie Voltooid Leven’

1 Achtergrond van het debat

De afgelopen decennia speelt zich in de samenleving een discussie af over zelfbeschikking rond het levenseinde. Het startpunt is het essay ‘Het zelfgewilde einde van oude mensen‘ van Huib Drion in 1991. Drion pleitte voor het ter beschikking stellen van dodelijke middelen waarmee ouderen op een waardige wijze en op een zelfgekozen moment een eind aan hun leven zouden kunnen maken. Het essay ontving veel bijval, maar werd pas twee decennia later uitgewerkt door Burgerinitiatief uit Vrije Wil.

Burgerinitiatief Uit Vrije Wil

Met het Burgerinitiatief Uit Vrije Wil laaide in 2010 het debat over zelfbeschikking op. Het doel van het Burgerinitiatief was de ‘legalisatie van stervenshulp aan ouderen die hun leven voltooid achten’.(4) Dit op hun nadrukkelijk verzoek en onder voorwaarden van zorgvuldigheid en toetsbaarheid. Het wetsvoorstel leek erg op de huidige euthanasiewet, inclusief de toetsing vooraf door een onafhankelijk consulent en toetsing achteraf door een toetsingscommissie. Belangrijkste verschil was dat er een streep werd gezet door de zorgvuldigheidscriteria ‘uitzichtloos en ondraaglijk lijden’ en ‘redelijke alternatieven’. Verder zou de hulp alleen mogelijk zijn voor mensen van 70 jaar en ouder, omdat zij naar de mening van de initiatiefnemers hun ‘brevet van leven’ verdiend zouden hebben. Het voorstel van Uit Vrije Wil zou komen te bestaan naast de huidige euthanasiewet. De KNMG vond het wetsvoorstel problematisch, onder meer omdat dit tot een uitholling van de zorgvuldig opgebouwde euthanasiepraktijk zou leiden. In de Tweede Kamer bleek er onvoldoende steun voor het wetsvoorstel.

KNMG-standpunt De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde

In 2011 publiceerde de KNMG het standpunt de rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde.(5) De aanleiding hiervoor was het Burgerinitiatief Uit Vrije Wil, mede in het licht van de norm en praktijkontwikkeling van artsen met betrekking tot euthanasie en hulp bij zelfdoding sinds de euthanasiewet in 2002 van kracht werd. In het standpunt wordt meer duidelijkheid geschapen over de gebruikte terminologie bij mensen met een langdurige doodswens. In het maatschappelijk debat en ook door artsen en patiënten worden begrippen als ‘klaar met leven’, ‘voltooid leven’ en ‘lijden aan het leven’ door elkaar heen gebruikt. De KNMG hanteert hiervoor ‘lijden aan het leven’, omdat lijden naar de mening van de KNMG de kern van de problematiek is. Met lijden aan het leven wordt bedoeld: ‘lijden aan het vooruitzicht verder te moeten leven op een zodanige manier dat daarbij geen of slechts een gebrekkige kwaliteit van leven wordt ervaren, hetgeen aanleiding geeft tot een persisterend doodsverlangen, terwijl ter verklaring voor de afwezigheid of gebrekkigheid in kwaliteit van leven niet of niet in overwegende mate een medische of psychische aandoening kan worden aangewezen’.(3) In het KNMG-standpunt wordt duidelijk gemaakt dat de arts altijd de taak heeft te exploreren of er sprake is van lijdensdruk bij een patiënt en zo ja, waaruit dat lijden bestaat, ongeacht de oorsprong van het lijden of de wijze waarop de patiënt zijn lijden typeert. Ook als de doodswens van de patiënt voortkomt uit het gevoel dat zijn of haar leven voltooid is. Niemand anders dan de persoon zelf kan echter beoordelen of zijn of haar leven voltooid is, ervan uitgaande dat een leven voltooid kan zijn. Omdat het om een persoonlijk oordeel gaat, ziet de KNMG geen rol of taak voor artsen bij het beoordelen of een leven ‘voltooid’ is. Wel bepleit de KNMG wederom dat de overheid onderzoek moet laten uitvoeren om de aard en omvang van de problematiek in beeld te brengen.(5) Het standpunt maakt ook duidelijk dat de euthanasiewet ruimte biedt voor kwetsbare ouderen met een stervenswens die een opeenstapeling van ouderdomsklachten hebben. Kwetsbaarheid, inclusief functieverlies, eenzaamheid en verlies van autonomie mogen volgens de KNMG worden meegenomen in de beoordeling door artsen van een verzoek om euthanasie. Wel moet er bij lijden in het kader van levensbeëindiging altijd sprake zijn van een medische grondslag. Het is daarbij wel de eerste taak van de arts om te exploreren, zo nodig in overleg met andere deskundigen, of er nog passende interventies mogelijk zijn. Extra terughoudendheid en behoedzaamheid zijn in zulke complexe situaties geboden. De KNMG wijst er in haar standpunt uit 2011 nadrukkelijk op dat er ook andere stervenswegen zijn waarover burgers en patiënten kunnen beschikken om een zelfgekozen levenseinde te realiseren, zoals bewust afzien van eten en drinken. Tegelijkertijd wordt ook gewezen op het gevaar van stigmatisering van ouderdom en het feit dat er vaak betere manieren zijn om iemand te helpen dan euthanasie.

Belevingsonderzoek Helder communiceren rond euthanasie met de patiënt

Uit het belevingsonderzoek ‘Helder communiceren rond euthanasie met de patiënt’ van de KNMG, FMS, LHV, Verenso en NHG bleek dat artsen euthanasie zien als een waardevol onderdeel van hun werk, maar tegelijkertijd vinden zij het ook belastend.(6) Hoewel euthanasie emotioneel beladen is en veel tijd en energie kost – het is een ‘emotionele achtbaan’ – levert een zorgvuldig verlopen euthanasie artsen toch vaak veel voldoening op: ‘Het is heel intensief, maar bevredigend’. ‘Een goed verlopen euthanasie geeft je het gevoel dat je er op de juiste wijze voor de patiënt bent geweest’. Naarmate er minder sprake is van somatisch lijden vinden artsen het emotioneel lastiger om euthanasie uit te voeren. Artsen zijn dan ook terughoudend met euthanasie bij een stapeling van ouderdomsklachten. Artsen hebben vaker dan vroeger te maken met patiënten die euthanasie als een recht beschouwen, zo wees het onderzoek uit. Dat bemoeilijkt soms de communicatie. Patiënten zijn soms onvoldoende op de hoogte van de grenzen aan euthanasie. Artsen ervaren druk van patiënten of diens naasten om euthanasie uit te voeren. Deze ervaren druk is de laatste jaren toegenomen. Veel artsen vinden dat het correct afwegen en uitvoeren van een euthanasieverzoek tot hun professionele verantwoordelijkheid behoort. Zij vinden echter ook dat er meer oog voor mag zijn dat euthanasie emotioneel belastend is voor de arts en dat de patiënt en samenleving meer moeten beseffen dat het de taak is van de arts om de zorgvuldigheidseisen te bewaken.(6)

Commissie van Wijzen

In juli 2014 werd door de ministers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en van Veiligheid en Justitie de Commissie van Wijzen inzake hulp bij zelfdoding aan mensen die hun leven voltooid achten ingesteld (vanaf hier: adviescommissie Schnabel). Op 4 februari 2016 publiceerde de adviescommissie Schnabel het rapport Voltooid leven. Over hulp bij zelfdoding aan mensen die hun leven voltooid achten.(1) De belangrijkste conclusies van het rapport zijn:

• De euthanasiewet functioneert goed en beantwoordt aan haar doelen. De praktijk is

zorgvuldig, transparant, toetsbaar en heeft een groot draagvlak.

• De commissie ziet geen aanleiding om de euthanasiewet te wijzigen. Bij mensen met het

gevoel van een ‘voltooid leven’ is meestal sprake van medische problematiek, waarmee zij onder de euthanasiewet vallen. De groep mensen die lijdt aan het leven, een actuele weloverwogen doodwens heeft zonder dat er een medische grondslag voor het lijden is, is waarschijnlijk zeer klein.

• De commissie ziet geen noodzaak om de euthanasiewet uit te breiden naar niet-artsen in

verband met de veiligheid, deskundigheid en toetsbaarheid. Rond het levenseinde is uiterste zorgvuldigheid noodzakelijk en daarom moet altijd een arts betrokken zijn.

• De commissie meent ook dat complexe gevallen, zoals bij ‘voltooid leven’ juist vragen om

extra behoedzaamheid, bijvoorbeeld door een extra consultatie, en niet om een ‘eenvoudige’ procedure.

• Het beeld in de samenleving van wat een ‘voltooid leven‘ is, is naar de mening van de

commissie te positief. In de praktijk zal het gaan om mensen die kwetsbaar zijn en vaak ook afhankelijk zullen zijn van de hulp van anderen.

• Omdat het een vraagstuk van leven en dood betreft, is het voor de veiligheid en

zorgvuldigheid van de procedure belangrijk dat een arts betrokken is bij de beoordeling of voldaan is aan de zorgvuldigheidscriteria van de wet. Dit maakt de euthanasiepraktijk ook transparant en toetsbaar.

• Verder wijst de commissie op het gevaar van stigmatisering van ouderen: het gaat om een

kwetsbare groep in de samenleving die onder druk kan komen te staan ook daadwerkelijk gebruik te maken van een uitbreiding van de euthanasiewet. Door de toch al negatieve beeldvorming over ouderen, die door een wettelijke mogelijkheid verder kan worden versterkt, kunnen burgers een afweging gaan maken over de wenselijkheid van deze optie: te weten of ze hulp bij zelfdoding willen of niet. Dat betekent ook dat burgers bewust of onbewust door hun omgeving ‘gestimuleerd’ kunnen worden om een dergelijke afweging te maken.

• De commissie constateert tot slot dat de kennis onder artsen en het publiek over de reikwijdte

van de euthanasiewet verbeterd kan worden. De aanbevelingen van de adviescommissie Schnabel sloten niet aan bij het initiële burgerinitiatief Uit Vrije Wil, dat juist had voorgesteld naast de euthanasiewet een tweede wet voor hulp bij zelfdoding bij ‘voltooid leven’ in te stellen. De KNMG liet in een nieuwsbericht weten dat het standpunt van de adviescommissie Schnabel aansloot bij het reeds bestaande KNMG-standpunt De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde.(7)

Kabinetsreactie en visie Voltooid Leven

Op 12 oktober 2016 publiceerde het kabinet de kamerbrief ‘Kabinetsreactie en Visie Voltooid Leven’.(2) Hierin neemt het kabinet afstand van de aanbevelingen van de adviescommissie Schnabel. Het kabinet stelt voor dat er naast de huidige euthanasiewet een tweede wet komt, die hulp bij zelfdoding bij mensen met een ‘voltooid leven’ onder bepaalde voorwaarden niet onder het strafrechtelijk verbod laat vallen. Om deze hulp straffeloos te verlenen stelt het kabinet voor dat er speciaal opgeleide ‘stervenshulpverleners’ komen. Dit hoeven geen artsen te zijn. Wel dienen stervenshulpverleners een ‘kopstudie op een medische opleiding’ te hebben gevolgd. Voordat de hulp bij zelfdoding wordt uitgevoerd moet de stervenshulpverlener de hulp bij zelfdoding door een onafhankelijke deskundige laten toetsen. Ook dienen er toetsingscommissies te komen die de door de stervenshulpverlener verstrekte hulp achteraf toetsen. Daarnaast dient het verzoek van de wilsbekwame betrokkene consistent, vrijwillig, weloverwogen en zonder sturende invloed van anderen te zijn. De ondraaglijkheid en de uitzichtloosheid van het lijden zijn doorslaggevend bij de wens; hiervoor worden, nog op te stellen, objectieve criteria gebruikt. Verder wil het kabinet een leeftijdsgrens voor de hulp bij zelfdoding, al wordt de hoogte van die grens opengelaten. Het voorstel van het kabinet lijkt erg op de huidige euthanasiewet, behalve dat de hulp ook door niet-artsen mag worden uitgevoerd, er geen medische grondslag voor het lijden hoeft te zijn en alleen ouderen ervoor in aanmerking komen. Hoe de twee wetten zich juridisch tot elkaar zullen gaan verhouden wordt uit de brief van het kabinet niet duidelijk.

2 Maatschappelijke reacties

In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de eerste reacties die kort na het verschijnen van de kabinetsvisie in oktober 2016 gegeven.

Verenso

Voorzitter Nieuwenhuizen heeft haar reactie gegeven in o.a. Nieuwsuur en Medisch Contact.(8) Zij vindt het onbegrijpelijk dat het kabinet afstand neemt van het advies van de commissie Schnabel. Het plan van het kabinet is volgens haar te kort door de bocht. Ze heeft twijfels over de op te stellen criteria voor het voltooide leven. Daarnaast vraagt ze zich af welke boodschap de samenleving ouderen meegeeft met dit voorstel.

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

NVvP voorzitter Denys reageerde in dagblad Trouw.(9) Hij noemt het een probleem dat de wet bedoeld is voor ouderen zonder een medische aandoening. Dat betekent dan dat zal moeten worden vastgesteld dat iemand niet aan een medische aandoening, zoals een te behandelen depressie, lijdt. Dit is een taak van psychiaters. Indirect wordt het oordeel ‘geen depressie’ van een psychiater echter een waardeoordeel over de mate waarin iemands leven ‘voltooid’ is. De meeste psychiaters zullen hier niet aan willen meewerken.

Nederlands Instituut voor Psychologen

De Sectie Ouderenpsychologie van het Nederlands Instituut voor Psychologen (NIP) heeft in reactie op het kabinetsvoorstel een aantal aandachtspunten geformuleerd voor hulp bij ouderen met een langdurig doodsverlangen.(10) Het NIP stelt dat er vanuit psychologisch perspectief geen fundamenteel onderscheid is te maken tussen leeftijdsgroepen bij de wens tot levensbeëindiging, terwijl dat wel gebeurt in het kabinetsvoorstel. Er is meer inzicht en onderzoek nodig in de vragen die spelen bij hulp voor ouderen met een langdurig doodsverlangen. Psychologische factoren die bijdragen aan de doodswens worden in het kabinetsvoorstel niet besproken, terwijl deze wel degelijk professionele aandacht verdienen. Het stimuleren van een positiever beeld van de ouderdom heeft prioriteit. De wijze waarop over ouderen en hulp bij zelfdoding wordt gepraat beïnvloedt de beeldvorming van en over ouderen. Het kabinetsvoorstel legt de nadruk op de toetsing, terwijl professionele hulpverlening net zo belangrijk is. Voor deze hulpverlening zijn psychologen natuurlijk beschikbaar. Maar niet als de nadruk op toetsing ligt en de uitkomst al vaststaat. Het NIP onderstreept het punt van de adviescommissie Schnabel dat de huidige euthanasiepraktijk ruimte biedt, maar dat deze ruimte beter benut kan worden. Dit kan bijvoorbeeld door ook andere beroepsgroepen dan artsen, zoals psychologen, meer te betrekken bij het proces. Het NIP vreest voor stereotypering van de ouderdom.

Nederlandse Patiëntenvereniging

De Nederlandse Patiëntenvereniging (NPV) is teleurgesteld in en verontrust over het gekozen proces én de inhoud.(11) Wie zijn er gehoord in het proces? Veel maatschappelijke organisaties waren namelijk verbaasd. En waarom is besloten om het oordeel van de adviescommissie Schnabel naast zich neer te leggen en een ‘gemakkelijk en populistisch’ besluit te nemen? De NPV is geen voorstander van de huidige euthanasiewet, maar kon zich vinden in het besluit van de adviescommissie Schnabel om de euthanasiewet niet te verruimen of een nieuwe wet op te stellen. Het faciliteren van autonome individuen bij hun doodswens mag de taak van de overheid om het leven te beschermen niet verzwakken. Vanuit christelijk én liberaal perspectief op de taak van de overheid is dit kabinetsvoorstel niet passend. De NPV vraagt zich af of ouderen niet de dood wordt opgedrongen. Door een aanbod van de overheid kan de gedachte groeien dat hulp bij zelfdoding een passende oplossing is bij voltooid leven. Zij stelt dat: “De problematiek van voltooid leven vraagt om hernieuwde zinervaring en niet om levensbeëindiging. Zorg voor levenshulpverleners in plaats van stervenshulpverleners. Benadruk niet alleen dat mensen waardevol zijn tot het einde, maar laat het hen ook ervaren.”

Unie KBO en PCOB

De Unie Katholieke Ouderenbond (KBO) en de Protestants Christelijke Ouderenbond (PCOB) vinden het voorstel om stervenshulp te reguleren voor ouderen die hun leven voltooid achten, onnodig en ongewenst.(12) De organisaties vragen zich af de groep ouderen die het kabinet zich voorstelt (zelfbewuste, goed articulerende ouderen die zeker zijn van hun zaak en het recht willen hebben om legaal hun leven te stoppen) recht doet aan alle ouderen. Volgens KBO-PCOB directeur VanderKaa hebben veel ouderen die om de wet vragen nog geen actieve doodswens; ze willen enkel alvast geruststelling, een garantie dat hulp bij zelfdoding voor hen ooit een mogelijkheid zou kunnen zijn. Andere ouderen zijn eenzaam en onthecht en zoeken naar herstel van verbinding met het leven. Haar leden geven aan dat het verlangen naar de dood lang niet altijd betekent dat een georganiseerde dood gewenst is. Een doodswens van een oudere kan tijdelijk zijn, contextafhankelijk en een optelsom zijn van gevoelens van eenzaamheid, overbodigheid en machteloosheid. KBO-PCOB twijfelt of het kabinetsvoorstel het juiste antwoord op dit probleem is. Ook moet men zich bewust zijn welk beeld van ouderdom geschetst wordt door deze voorgestelde wetgeving, zowel voor ouderen zelf als voor jongere generaties.

Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde

De Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde (NVVE) is het eens met het kabinet dat nieuwe wetgeving moet staan voor een toetsbare, zorgvuldige en transparante regeling. ‘Na 25 jaar discussie komt er eindelijk perspectief voor mensen met een weloverwogen doodswens die lijden aan het leven zonder dat zij medische klachten hebben.’(13) De NVVE en de Universiteit voor Humanistiek zijn in 2016 begonnen met het opzetten van een opleiding voor mensen die stervenshulp zouden mogen verlenen (stervenshulpverleners). De NVVE onderschrijft het beeld van ouderen die lijden aan het leven en niet in aanmerking komen voor euthanasie. Dit standpunt baseren zij op een analyse van rapportages van het NVVE adviescentrum.(14)

Wetsvoorstel D66 voltooid leven

Op 18 december 2016 publiceerde D66 het conceptwetsvoorstel ‘Waardig Levenseinde’.(15) Dit voorstel wil het mogelijk maken dat ouderen met een ‘voltooid leven’ hulp bij zelfdoding kunnen krijgen van een ‘levenseindebegeleider’. Dit voorstel heeft zowel overeenkomsten als verschillen met de euthanasiewet en de visie van het kabinet. Waar het kabinet spreekt over ‘stervenshulpverlener’, spreekt D66 over ‘levenseindebegeleider’. Belangrijk verschil met de huidige euthanasiewet is dat het criterium van ‘uitzichtloos en ondraaglijk lijden’ er niet in staat. Waar het kabinet de leeftijdsgrens nog open laat, noemt het voorstel van D66 een specifieke leeftijdsgrens van 75 jaar. Over het criterium ‘redelijke alternatieven’ stelt het voorstel dat de verzoeker samen met de levenseindebegeleider kan concluderen dat die ‘niet gewenst’ zijn. Anders dan in de huidige euthanasiewet stelt D66 dat het verzoek ‘duurzaam’ moet zijn en is er een wachttijd van minimaal twee maanden tussen het verzoek en de daadwerkelijke uitvoering. De hulp bij zelfdoding mag in het voorstel van D66 ook uitgevoerd worden door niet-artsen, terwijl onder de euthanasiewet alleen de arts die hulp mag verlenen. D66 noemt specifiek verpleegkundigen, psychotherapeuten en gezondheidszorgpsychologen. Overeenkomsten met de euthanasiewet zijn dat een onafhankelijke tweede levenseindebegeleider het verzoek van de betrokkene vooraf moet toetsen. Ook moet de hulp bij zelfdoding achteraf getoetst worden door toetsingscommissies, zoals die ook bestaan onder de euthanasiewet. Het wetsvoorstel stelt verder dat de levenseindebegeleider aanwezig moet zijn bij de hulp bij zelfdoding. De betrokkene krijgt dus niet zelf de beschikking over de euthanatica. De KNMG ziet het voorstel van D66 als een nadere uitwerking en concretisering van het kabinetsvoorstel. In een separate reactie heeft de KNMG vragen gesteld aan de initiatiefneemster bij dit voorstel.(16) In het navolgende wordt ingegaan op het voorstel van het kabinet.

3 Bevindingen en overwegingen

De overwegingen van de KNMG bij het voorstel van het kabinet zijn gebaseerd op verschillende bronnen, zoals literatuur en eerdere KNMG-standpunten (zie inleiding). Artsen worden in de spreekkamer geconfronteerd met ervaren gevoelens van zinloosheid van ouderen. Dit maakt het maatschappelijk vraagstuk ook relevant voor artsen. De kamerbrief van het kabinet was voor de KNMG dan ook het moment om het artsenpanel te raadplegen. Hen is gevraagd naar hun visie op deelaspecten van de kabinetsbrief. In totaal werden 3.071 artsen uitgenodigd en hebben 1.375 artsen deelgenomen door een digitale vragenlijst in te vullen (45%). Hiervan was 43% huisarts, 30% medisch specialist, 9% specialist ouderengeneeskunde en 18% had een ander specialisme. Van de respondenten was 55% man en 75% was 51 jaar of ouder. De respondenten zijn gemiddeld iets ouder dan de achterban van de KNMG, maar deze overrepresentatie van oudere leeftijd heeft geen belangrijke consequenties voor de interpretatie van relevante resultaten uit de raadpleging. Bijlage 1 toont een overzicht van de resultaten van deze raadpleging van het artsenpanel (bijlage 1). Bijna 70% van de respondenten heeft in zijn loopbaan één of meerdere verzoeken gehad voor euthanasie of hulp bij zelfdoding. Eén op de drie artsen heeft dergelijke verzoeken niet gehad, vaak omdat zij hier niet mee te maken hebben in hun specialisme (22%). Van de artsen die ooit een verzoek hebben gehad, heeft ruim 70% daadwerkelijk ervaring met het uitvoeren van euthanasie of met het verlenen van hulp bij zelfdoding (gemiddeld achtmaal), 21% heeft geen ervaring en 8% heeft principiële bezwaren. De raadpleging van het artsenpanel laat zien dat zes op de tien artsen geen voorstander zijn van het voorstel van het kabinet. 62% van de respondenten is het er niet mee eens dat mensen bij wie geen medische grondslag voor het lijden aanwezig is, maar die wel lijden als gevolg van een ‘voltooid leven’, hulp moeten kunnen krijgen van een professional. De belangrijkste redenen die zij hiervoor aangeven zijn dat het plan volgens hen een negatief maatschappelijk signaal afgeeft over de ouderdom (58%) en dat ze moeite hebben met de glijdende schaal (56%). Van de ondervraagde artsen denkt 24% hier anders over en is voorstander van het voorstel van het kabinet. Zij zijn het er voornamelijk mee eens omdat zij vinden dat er ook ondraaglijk en uitzichtloos lijden bestaat zonder een medische grondslag (70%) en dat mensen regie over hun eigen leven toekomt (63%). Tenslotte geeft 14% van de artsen aan dat ze niet weten wat ze van het voorstel van het kabinet vinden. De deelnemers van het artsenpanel hebben naast de antwoorden op de gesloten vragen, veel schriftelijke opmerkingen in de open tekstvelden geplaatst. De betrokkenheid is groot, evenals de zorgen die men heeft:

• “Geeft mij stof tot nadenken.”

• “Absurde gedachten in deze voltooid leven discussie!”

• “De euthanasiewet is goed! Hierbinnen kan heel veel. Moeten we wel alles willen/maakbare

wereld?”

• “Verruiming van de huidige wetgeving: ja. Een tweede ‘kanaal’: nee.”

• “Het is goed dat er maatschappelijke discussie is over dit onderwerp.”

• “Er moet echt gekeken worden naar hoe wij nu met elkaar omgaan met het ouder worden,

hoe kun je er toch bij blijven horen bij afnemende vitaliteit?” In dit hoofdstuk wordt puntsgewijs ingegaan op de kamerbrief ‘Kabinetsreactie en visie Voltooid Leven’. 3.1

Actuele doodswens bij ouderen

Naar de mening van het kabinet bestaat er een groep mensen die buiten de kaders van de euthanasiewet valt. Het zou gaan om een groep mensen die een actuele, duurzame doodswens en een wens tot actieve levensbeëindiging heeft, die uitzichtloos en ondraaglijk lijdt, zonder dat voor dat lijden een medische grondslag bestaat. Het kabinet onderbouwt het bestaan of de omvang van deze groep echter niet empirisch. Tegelijkertijd spreekt het kabinet in de brief over mensen ‘die lijden aan verlies van onafhankelijkheid en mobiliteit’ en over ‘mensen met algehele vermoeidheid en aftakeling’. Deze omschrijvingen suggereren dat er bij deze mensen wel degelijk sprake is van een medische grondslag van het lijden, waarmee zij in principe onder de reikwijdte van de euthanasiewet zouden vallen. Uit de kabinetsbrief wordt dan ook niet duidelijk om welke groep het precies zou gaan, of hoe groot deze groep zou zijn. De kennissynthese van Zon-MW, ‘Ouderen en het zelfgekozen levenseinde’ heeft met literatuuronderzoek de omvang van ouderen met een wens tot levensbeëindiging in kaart willen brengen.(17) Hierin worden verschillende groepen mensen onderscheiden die een al dan niet actuele wens tot levensbeëindiging hebben, variërend van mensen met een ernstige medisch classificeerbare aandoening, tot mensen die geen medisch classificeerbare aandoening hebben. De kennissynthese stelt dat onderzoek specifiek gericht op het vaststellen van de omvang van de groep ouderen met een wens tot levensbeëindiging zonder een (ernstige) medisch classificeerbare aandoening te hebben, (nog) niet beschikbaar is.(17) Wel wordt geconcludeerd uit eerder onderzoek van Rurup en collega’s, dat circa 3% van de ouderen een actuele doodswens heeft en/of een verminderde wens tot voortleven.(18) Onbekend is echter bij hoeveel mensen hiervan een medische aandoening daarbij een rol speelt, waarmee zij mogelijk binnen de kaders van de euthanasiewet zouden vallen. Ook is onbekend hoeveel mensen met een actuele doodswens of een verminderde wens tot voortleven daadwerkelijk een wens tot actieve levensbeëindiging hebben. Dit zijn twee verschillende zaken, die in het debat regelmatig door elkaar lopen. De groep mensen die het ‘niet erg zou vinden om te overlijden’ is een andere dan de groep mensen die op dit moment actief het leven zou willen beëindigen. Ook de adviescommissie Schnabel heeft getracht de omvang van de groep ouderen die hun leven als ‘voltooid’ beschouwt en een actuele doodswens heeft, zonder dat er sprake is van een medische aandoening, in kaart te brengen. De commissie concludeert dat die groep waarschijnlijk ‘zeer klein’ is. Bij de meeste oudere mensen is immers sprake van een opeenstapeling van verlieservaringen op verschillende niveaus: lichamelijk, psychisch, cognitief, psychosociaal en/of existentieel. Daarmee zouden zij vrijwel allemaal onder de huidige werking van de euthanasiewet kunnen vallen.(1) Van de respondenten in het artsenpanel die een verzoek om euthanasie kregen in hun loopbaan, zegt vier op de tien dat deze verzoeken in sommige gevallen voortkwamen uit een voltooid leven, zonder dat er sprake was van een medische grondslag voor het lijden. Tijdens alle KNMG-districtsbijeenkomsten daarentegen werd door aanwezige artsen aangegeven dat zij dit nog zelden zijn tegenkomen. Dit laatste komt overeen met de bevindingen van de adviescommissie Schnabel uit de focusgroepen met SCEN-artsen.(19) Dat deelnemers uit het artsenpanel wel verzoeken hebben gekregen vraagt dan ook om verdere exploratie. De resultaten uit het artsenpanel maken namelijk niet duidelijk met wat voor patiënten met een doodswens in het kader van een voltooid leven deze vier op de tien artsen werden geconfronteerd. Waren dit patiënten bij wie er ook sprake was van een stapeling van ouderdomsklachten, waardoor zij binnen de kaders van de huidige euthanasiewet geholpen zouden kunnen worden? En betrof het inderdaad mensen met een actuele wens tot actieve levensbeëindiging? De KNMG meent dat, gelet op deze bevindingen, de groep mensen waarover het gaat (een actuele, weloverwogen doodswens, behoefte aan actieve levensbeëindiging, geen medische grondslag voor het lijden) waarschijnlijk zeer klein is. De KNMG acht het dan ook niet raadzaam om voor deze waarschijnlijk zeer kleine groep een apart wettelijk kader te scheppen dat vergaande consequenties heeft, zonder dat de omvang van deze groep, de aard van de problemen waar deze mensen mee worstelen en de alternatieven die deze mensen geboden kunnen worden, echt duidelijk is. Nader onderzoek is dan ook dringend gewenst. 3.2

Voltooid leven

Het kabinet maakt niet expliciet duidelijk wat het verstaat onder ‘voltooid leven’. De brief spreekt over ‘mensen voor wie het leven geen betekenis meer heeft en voor wie het een (te zware) last is geworden om verder te moeten leven’. Ook spreekt de brief over mensen ‘voor wie het leven ondraaglijk is geworden’. In de brief wordt de daadwerkelijke problematiek niet verduidelijkt. Gaat het om de betekenisloosheid van het leven of de ondraaglijkheid van het lijden? De gebruikte term ‘voltooid leven’ van het kabinet, acht de KNMG niet geschikt om de problematiek te beschrijven, mede omdat de term ‘voltooid leven’ in zichzelf al een waardeoordeel bevat. Naar de mening van de KNMG zou het alleen moeten gaan om het kernelement van de doodswens: lijden. Dat het lijden alleen kan voorkomen wanneer het leven ‘voltooid’ is, doet naar de mening van de KNMG geen recht aan de complexe problematiek bij ouderen die lijden aan het leven. De KNMG heeft het daarom over ‘lijden aan het leven’, om duidelijk te maken dat lijden het kernelement van de problematiek is.(3) Met deze term wordt ook de mogelijkheid opengelaten dat het lijden wordt veroorzaakt door andere oorzaken dan het gevoel dat het leven ‘voltooid’ is. Artsen hebben de verantwoordelijkheid de lijdensdruk te exploreren als het gaat om de serieuze doodswens van hun patiënt, ook als dit lijden alleen existentiële problematiek betreft. Al in 2011 stelde de KNMG in het standpunt De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde dat het niet goed voorstelbaar is dat artsen geen rol hebben bij het omgaan van mensen met een doodswens, ook als dat voortkomt uit de beleving en uiting dat een leven voltooid is.(5) De KNMG ziet echter geen rol of taak voor artsen bij het beoordelen of een leven voltooid is. Dit is een persoonlijk oordeel dat alleen door de betrokkene zelf gemaakt kan worden. De persoonlijke en individualistische aard van het oordeel over het ‘voltooid zijn’ van het leven, doet dan ook de vraag rijzen of het mogelijk is om op zorgvuldige, transparante en toetsbare wijze tot een systeem te komen zoals door het kabinet voorgesteld. 3.3

Aard van het lijden

Het kabinet stelt in de kamerbrief voor om een extra mogelijkheid te creëren voor mensen met een doodswens waarbij het lijden geen medische grondslag heeft. Het is opmerkelijk dat het kabinet voornemens is om een regeling te maken specifiek voor deze complexe situaties, waarin artsen, in lijn met recht- en tuchtspraak, evenals de opvatting van de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie en de huidige normen van de beroepsgroep, juist wordt aangeraden om terughoudend te zijn en extra behoedzaam te werk te gaan. Het is ook moeilijk te rechtvaardigen dat juist voor de meest complexe casuïstiek van ‘voltooid leven’ er een lichter beoordelings- en toetsingskader zou komen dan voor de minder complexe casuïstiek waarbij lijden met een medische grondslag op de voorgrond staat. Feitelijk betekent dit een ‘zware’ toets voor situaties waarbij lijden op medische grondslag de overhand heeft en een ‘lichte’ toets voor de meer complexe situaties van ‘voltooid leven’. Dit is niet wenselijk. De huidige euthanasiewet vereist dat de arts ervan overtuigd moet zijn dat er sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Dat lijden moet een medische grondslag hebben, maar er hoeft geen sprake te zijn van een ernstige, ongeneeslijke of terminale aandoening. Ook kan, in lijn met het standpunt van de KNMG, een opeenstapeling van ouderdomsklachten, inclusief functieverlies, een gerechtvaardigde grond voor euthanasie of hulp bij zelfdoding zijn.(5) Naast medische problemen, mogen niet-medische problemen een rol spelen bij de afweging. Daarmee biedt de euthanasiewet en het bijbehorend normenkader meer ruimte dan artsen en burgers zich vaak realiseren. Negen van de tien artsen zegt bekend te zijn met dit standpunt van de KNMG. Onder de respondenten van het artsenpanel bestaat verdeeldheid over de vraag of men daadwerkelijk bereid is bij een patiënt met een opeenstapeling van ouderdomsklachten euthanasie uit te voeren of hulp bij zelfdoding te verlenen. Ongeveer de helft van de respondenten zegt bij een opeenstapeling van medische en niet-medische problemen (waarschijnlijk) wel bereid te zijn euthanasie uit te voeren of hulp bij zelfdoding te verlenen en 18% weet het nog niet. 20% zegt dit waarschijnlijk niet te doen en 15% geeft aan zeker niet bereid te zijn om dan euthanasie uit te voeren. Van de artsen die aangeven (waarschijnlijk) wel bereid te zijn bij een opeenstapeling van medische en niet-medische problemen euthanasie uit te voeren of hulp bij zelfdoding te verlenen is dat, omdat - meer antwoorden zijn mogelijk - de opeenstapeling ondraaglijk lijden kan veroorzaken (83%), het lijden voor hen invoelbaar is (63%) en bijvoorbeeld respect voor de autonomie van de patiënt (48%). Artsen met ervaring met euthanasie geven voor hun (waarschijnlijke) bereidheid vooral redenen gerelateerd aan lijden (‘opeenstapeling kan ook ondraaglijk lijden veroorzaken’ en ‘het lijden is voor mij invoelbaar’). Artsen die in hun specialisme niet te maken hebben met euthanasie focussen juist meer op de zelfbeschikking van de patiënt (‘respect voor autonomie van de patiënt’ en ‘mensen komt regie over het einde van hun leven toe’). Van de artsen die aangeven (waarschijnlijk) niet bereid te zijn is dat, omdat - meer antwoorden zijn mogelijk - zij moeite hebben met de glijdende schaal (69%), er vaak andere mogelijkheden zijn om het lijden te verlichten (52%), zij alleen bereid zijn in het geval van een levensbedreigende of fatale ziekte (21%), deze verzoeken vaak te complex zijn (17%) en bijvoorbeeld alleen medische problemen mogen worden afgewogen (16%). Artsen die ervaring hebben met het verlenen van euthanasie zeggen vaker bereid te zijn euthanasie of hulp bij zelfdoding te verlenen bij een stapeling van ouderdomsklachten in vergelijking met artsen die hier in hun specialisme niet mee te maken hebben. De groep artsen die (waarschijnlijk) niet bereid is, bestaat voor een groot deel (62%) uit artsen zonder ervaring met euthanasie. Dit verklaart deels het percentage van 35% van de artsen dat niet bereid is euthanasie of hulp bij zelfdoding te verlenen bij een opeenstapeling van medische en nietmedische problemen. De KNMGzal blijvend inzetten op voorlichting en deskundigheidsbevordering. Het is al eerder aangetoond dat artsen terughoudend zijn bij het uitvoeren van een euthanasieverzoek waarbij het somatisch lijden minder op de voorgrond staat, zoals bij een opeenstapeling van ouderdomsklachten.(6) Het gaat in dergelijke situaties immers vaak om een complex van medische en niet-medische problemen, waarbij eenzaamheid, kwetsbaarheid, rouw, afhankelijkheid van (mantel)zorg en verlies van zingeving een belangrijke rol kunnen spelen. Ook psychiatrische aandoeningen, recente verlieservaringen en overbelasting van de mantelzorg kunnen een rol spelen in de doodswens. Dit werd tevens meermalen genoemd door artsen in de KNMG-districtsbijeenkomsten. Het onderzoek van de adviescommissie Schnabel beschrijft dat ook. Voor artsen is het in dergelijke complexe situaties buitengewoon ingewikkeld om vast te stellen dat het lijden uitzichtloos en ondraaglijk is en er geen redelijke alternatieven bestaan. Uit oogpunt van goed hulpverlenerschap vindt de KNMG het dan ook van belang dat artsen zich in dergeliijke situaties richten op het bieden van adequate hulp en ondersteuning en pas als die mogelijkheden uitgeput zijn euthanasie te overwegen. De complexiteit van de doodswens bij mensen die lijden aan het leven zal in de voorgestelde regeling van het kabinet niet anders zijn dan onder de huidige euthanasiewet. Het is dan ook de vraag of de voorgestelde stervenshulpverleners in dergelijke situaties anders zullen oordelen over de uitzichtloosheid van het lijden, de weloverwogenheid van het verzoek en het bestaan van redelijke alternatieven dan artsen in de huidige euthanasiewet. 3.4

De stervenshulpverlener

Het kabinet stelt voor om een speciaal opgeleide ‘stervenshulpverlener’ te betrekken bij een doodswens in het kader van een voltooid leven. Hiervoor wil het kabinet een nieuwe beroepsgroep in het leven roepen die ervaring heeft met existentiële en psychosociale problematiek en met begeleiding van mensen aan het einde van hun leven. Als voorbeeld worden verpleegkundigen, psychologen en artsen genoemd. Deze stervenshulpverleners zouden een nog te ontwikkelen (vervolg-)opleiding, een ‘kopstudie’ op een medische opleiding, dienen te volgen. Het speciaal opleiden van mensen voor het verlenen van stervenshulp is naar de mening van de KNMG risicovol. Goed hulpverlenerschap vereist dat een burger of patiënt adequaat geholpen wordt bij ervaren problemen, niet dat iemand wordt begeleid naar een doel dat van te voren al vast staat. Een goed hulpverlener doet meer dan controleren of iemands wens aan zorgvuldigheidseisen voldoet. Het begeleiden van iemand met een persistente doodswens kan ook andere hulp vergen dan hulp bij zelfdoding. Het risico van het speciaal opleiden van stervenshulpverleners is dat een tunnelvisie optreedt en alternatieven voor hulp bij zelfdoding of het verbeteren van de kwaliteit van leven worden gemist of genegeerd. Het kabinet spreekt daarnaast van een ‘kopstudie op een medische opleiding’, zonder dit nader te specificeren. Deze bewoording laat veel ruimte voor de invulling. De doelen, taken en daarbij behorende verantwoordelijkheden van een hulpverlener bij deze problematiek dienen uiterst zorgvuldig uitgewerkt te worden en daar hoort ook de daaraan gelieerde opleiding bij. Door eerst te spreken over onder andere artsen, verpleegkundigen én psychologen en vervolgens te spreken over een kopstudie bij een medische opleiding, blijft onduidelijk wat voor kwalificaties het kabinet passend vindt bij de voorgestelde stervenshulpverlener. Onduidelijk is ook waarom artsen een dergelijke ‘kopstudie’ zouden moeten volgen, terwijl zij nu ook al mensen in de laatste levensfase begeleiden en straffeloos euthanasie mogen uitvoeren. De meerderheid van de respondenten uit het artsenpanel is geen voorstander van het introduceren van een stervenshulpverlener. 52% van hen reageert afwijzend op de stelling: ‘het is wenselijk dat er, naast artsen, andere professionals komen die hulp bij zelfdoding mogen verlenen’. Daar staat tegenover dat 29% van hen het wel eens is met de stelling. In de kabinetsbrief wordt kort stilgestaan bij de rol van deze stervenshulpverlener bij de toetsing vooraf, maar komen de stervenshulpverlener en zijn rol niet aan de orde bij de daadwerkelijke uitvoering van de hulp bij zelfdoding. Hierdoor is het onduidelijk of en zo ja, welke rol deze stervenshulpverlener zou hebben bij de uitvoering van de hulp bij zelfdoding. Artsen worden genoemd als een van de voorbeelden die de rol van stervenshulpverleners zouden kunnen uitvoeren. In de huidige praktijk is begeleiding in de laatste levensfase inderdaad een taak die artsen uitvoeren. Helpen sterven kan het sluitstuk van die hulpverlening zijn, maar is niet het van te voren bepaalde doel ervan. 3.5

Betrokkenheid van de arts

Volgens het kabinet is de grondslag voor de doodswens van mensen met een ‘voltooid leven’ fundamenteel anders dan bij mensen bij wie de doodswens voortkomt uit medische aandoeningen. Bij het beoordelen van de doodswens van de eerste groep zou naar de mening van het kabinet dan ook geen arts betrokken hoeven te zijn. Het onderscheid tussen deze twee groepen kan echter alleen gemaakt worden op basis van een exploratie naar de aard van de klachten, die naar de mening van de KNMG alleen door een arts uitgevoerd kan worden. Uitgesloten moet immers worden dat de doodswens voortkomt uit – bijvoorbeeld – verminderde wilsbekwaamheid, beginnende dementie, een te behandelen psychiatrische aandoening of andere medische aandoeningen. Bij het beoordelen van de doodswens zal dan ook altijd een arts betrokken moeten zijn. Dit wordt ook onderschreven door de respondenten uit het artsenpanel. Van hen vindt bijna 70% dat er altijd een arts betrokken zou moeten zijn bij het beoordelen van een verzoek om hulp bij zelfdoding in het kader van ondraaglijk lijden als gevolg van een voltooid leven. Tegelijkertijd kan de rol van de arts niet beperkt blijven tot het louter beoordelen van de doodswens en het bepalen van de medische grondslag van het lijden. De arts zou dan in een situatie kunnen komen dat hij concludeert dat niet aan de eisen van de euthanasiewet is voldaan, omdat er geen medische grondslag is voor het lijden. Maar met het oordeel dat er geen medische grondslag voor het lijden is zou de patiënt toegang krijgen tot de door het kabinet voorgestelde regeling waarin die medische grondslag niet vereist is. Dat roept de vraag op waarom de medische grondslag van het lijden in de euthanasiewet nog beoordeeld zou moeten worden. Het vervallen van de eis van de medische grondslag van het lijden in de door het kabinet voorgestelde wet leidt daardoor feitelijk tot een uitholling van de huidige euthanasiewet. De KNMG acht dit onwenselijk. In de visie van het kabinet kunnen, na de beoordeling dat het verzoek om hulp bij zelfdoding aan de vereiste criteria voldoet, de benodigde middelen via de apotheker beschikbaar worden gesteld. Het uitschrijven van het recept zou volgens het kabinet kunnen gebeuren door de stervenshulpverlener, maar ook door artsen. De feitelijke verstrekking van de middelen kan verder worden beperkt tot kort voor het gewenste gebruik. Van artsen kan echter niet gevraagd worden een recept uit te schrijven zonder dat zij betrokken zijn geweest bij de beoordeling van de doodswens. Een arts mag slechts medicatie voorschrijven indien dit geïndiceerd is, of, - in het geval van levensbeëindiging op verzoek - de arts zelf heeft geconstateerd dat aan alle zorgvuldigheidseisen is voldaan. Van een arts kan niet verwacht worden dat hij euthanasie uitvoert bij een patiënt zonder dat hij betrokken is geweest bij de toetsing van het verzoek. Dit wordt ondersteund door de reacties van de artsen uit het artsenpanel. Hiervan geeft 50% aan dat er bij het verlenen van hulp bij zelfdoding in het kader van ondraaglijk lijden als gevolg van een voltooid leven altijd een arts betrokken zou moeten zijn. Een van de eisen in de huidige euthanasiewet is dat de hulp bij zelfdoding of euthanasie medisch zorgvuldig wordt uitgevoerd. Dat betekent onder andere dat de arts de middelen voor de hulp bij zelfdoding niet aan de patiënt in eigen beheer mag geven, aanwezig moet zijn bij de inname van de middelen en in nabijheid van de patiënt moet zijn tot de dood is ingetreden. De arts moet immers kunnen handelen als de hulp door onvoorziene omstandigheden niet slaagt.1 Zoals eerder vermeld, ondersteunen de reacties van artsen uit het artsenpanel de noodzaak van de betrokkenheid van artsen bij zowel de toetsing als de daadwerkelijke uitvoering van de hulp bij zelfdoding. Daar komt nog bij dat deze artsen de betrokkenheid van een arts in dit proces niet alleen noodzakelijk vinden, maar ook onvermijdelijk. Zestig procent is het eens met de stelling dat het onvermijdelijk is dat artsen een rol zullen spelen bij hulp bij zelfdoding in het kader van een voltooid leven. Rollen die hierbij genoemd worden zijn onder andere: leverancier van medicamenten, het uitsluiten van onderliggende psychiatrische aandoeningen en regie op de zorgvuldigheid. Uit oogpunt van zorgvuldigheid dient, zowel bij de toetsing van een duurzaam doodsverlangen, als bij de uitvoering van de hulp bij zelfdoding of euthanasie, altijd een arts betrokken te zijn. De rol van de arts kan zich echter niet beperken tot het feitelijk toegang geven tot de regeling die het kabinet voorstelt en het daadwerkelijk uitvoeren van de hulp bij zelfdoding, zonder dat de arts bij de voorafgaande toetsing betrokken is geweest. Dit valt buiten de professionele normen van de beroepsgroep. 3.6

Twee parallelle systemen

Met de plannen van het kabinet wordt een tweede weg naar hulp bij zelfdoding mogelijk gemaakt, die zou komen te bestaan naast de huidige euthanasiewet. Het valt, ook juridisch, echter niet goed in te zien hoe deze twee verschillende wegen naast elkaar zouden kunnen 1 In 2015 werd 239 keer hulp bij zelfdoding uitgevoerd onder de Euthanasiewet, naast 5.277 keer euthanasie (jaarverslag Regionale Toetsingscommissies Euthanasie 2015). Van die 239 gevallen van hulp bij zelfdoding is de arts in 31 gevallen alsnog overgegaan tot euthanasie. Op grond waarvan is niet duidelijk. Wel blijkt hieruit dat hulp bij zelfdoding geen honderd procent zekerheid biedt. Dit betekent dat de uitvoering van de hulp bij zelfdoding niet volledig in handen gelegd kan worden van niet-artsen, maar dat er altijd een arts bij betrokken moet zijn, om alsnog het leven te beëindigen als de hulp bij zelfdoding niet slaagt. bestaan. Dit zou immers betekenen dat twee verschillende groepen hulpverleners (artsen en stervenshulpverleners) verschillende criteria moeten hanteren bij het beoordelen van uitzichtloos en ondraaglijk lijden en de daaruit voortvloeiende doodswens. Bij het bestaan van twee parallelle systemen kan een patiënt bij wie het euthanasieverzoek om welke reden dan ook door een arts wordt afgewezen, zich in principe alsnog wenden tot een stervenshulpverlener om het verzoek tot hulp bij zelfdoding opnieuw te laten beoordelen. Het is uit de brief van het kabinet niet duidelijk of de stervenshulpverlener in zo’n geval het verzoek moet afwijzen enkel en alleen omdat er ook sprake is van een medische grondslag van het lijden (scenario 1), of dat de stervenshulpverlener dit verzoek mag honoreren zonder de medische grondslag van het lijden te beoordelen (scenario 2). In het eerste scenario, waarbij de stervenshulpverlener het verzoek moet afwijzen, wordt iemand waarbij een medische grondslag van het lijden bestaat anders behandeld dan mensen waarbij die grondslag niet bestaat. Mensen met een medische grondslag van het lijden worden in die situatie immers aan een strikter beoordelingsregime onderworpen (in de euthanasiewet), dan mensen zonder medische grondslag van het lijden (in de voorgestelde nieuwe wet). Naast het in zichzelf discriminatoire karakter hiervan, is dit verschil in behandeling moeilijk te rechtvaardigen. In het tweede scenario, waarbij de stervenshulpverlener ook hulp bij zelfdoding mag verlenen aan mensen waarbij een medische grondslag van het lijden bestaat, zal de stervenshulpverlener, net als de arts in de euthanasieprocedure, beoordelen of sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Maar in dit geval speelt, anders dan in de euthanasieprocedure, het medische aspect geen of een ondergeschikte rol. Dit betekent dat in de euthanasieprocedure een extra (gekwalificeerde) eis aan het lijden wordt gesteld, namelijk dat dit aan een medisch probleem gerelateerd is. Dit alleen al maakt dat de zorgvuldigheidseisen bij de stervenshulpverlener minder strikt zijn. Vervolgens rijst de vraag waarom een persoon met een medische grondslag van het lijden zich überhaupt nog met een verzoek tot euthanasie zou melden bij een arts, omdat hij bij de stervenshulpverlener ‘makkelijker af’ is. Immers, deze patiënt hoeft dan niet meer aan te tonen dat zijn lijden (mede) veroorzaakt wordt door de medische aandoening. Het is op grond hiervan dan ook te verwachten dat met de komst van het door het kabinet voorgestelde tweede parallelle systeem de huidige euthanasiepraktijk uitgehold wordt. Burgers en patiënten zullen de weg van de minste weerstand kiezen, en het valt niet uit te sluiten dat ook artsen hun patiënten deze weg zullen adviseren. De huidige euthanasiewet is echter niet alleen bedoeld om artsen en patiënten rechtszekerheid te bieden bij het inwilligen van een euthanasieverzoek, maar is ook bedoeld om patiënten en artsen te beschermen, bijvoorbeeld tegen druk van buitenaf of tegen een niet weloverwogen besluit. Zorgvuldigheid, rechtszekerheid en beschermwaardigheid zijn de hoekstenen van de euthanasiewet en -praktijk. De KNMG is, mede gebaseerd op de beide evaluaties van de euthanasiewet, van mening dat de euthanasiewet goed functioneert en door artsen professioneel wordt uitgevoerd. De open norm van uitzichtloos en ondraaglijk lijden uit de euthanasiewet laat toe dat de praktijk zich kan aanpassen aan veranderende opvattingen in de samenleving en van de beroepsgroep als het gaat om de vraag op grond waarvan een arts tot de overtuiging kan komen dat sprake is van ‘uitzichtloos en ondraaglijk lijden’. 3.7

Gezond of ziek

Het kabinet maakt een tweedeling tussen ‘gezonde’ mensen met een doodswens in het kader van een ‘voltooid leven’, en ‘zieke’ mensen met een doodswens. De door het kabinet voorgestelde regeling richt zich op de eerste groep, terwijl de huidige euthanasiewet blijft bestaan voor de tweede groep, de ‘zieke’ mensen. Naar de mening van de KNMG is het onderscheid tussen ‘gezond’ en ‘ziek’ echter een theoretische tweedeling, die geen recht doet aan de complexe werkelijkheid en de ervaring van artsen. Het verschil tussen een ‘ziek’ en ‘gezond’ persoon is niet altijd duidelijk en bovendien is het op grond van deskundigheid juist een taak van artsen om dit te kunnen vaststellen. Bovendien gaat dit onderscheid uit van een traditionele en niet vanzelfsprekende opvatting over ziekte en gezondheid. Het kabinet hanteert een smalle, zuiver medische opvatting van gezondheid. In modernere opvattingen worden ziekte en gezondheid echter in bredere termen gezien. Als ziekte breder wordt gezien dan alleen het hebben van medische klachten, dan vervalt de relevantie en bruikbaarheid van het door het kabinet gemaakte onderscheid. In de recent opgestelde definitie van positieve gezondheid van Huber bijvoorbeeld, wordt gezondheid gezien als het ‘vermogen om zich aan te passen en een eigen regie te voeren, in het licht van de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen in het leven’.(20) Deze definitie van gezondheid omvat ook domeinen van zingeving en kwaliteit van leven. Zo beschouwd zijn mensen die een langdurige doodswens hebben omdat zij lijden aan het leven zonder dat zij medische klachten hebben, mogelijk niet gezond, maar juist ziek omdat zij zich niet meer kunnen of willen aanpassen aan hun veranderde situatie. Het is hier niet de plaats om te ‘kiezen’ voor een bepaalde definitie van gezondheid. Wel wil de KNMG hiermee laten zien dat het door het kabinet gemaakte onderscheid tussen ‘ziek’ en ‘gezond’ niet vanzelfsprekend is, niet aansluit bij de ervaring van burgers en artsen, in de praktijk niet werkbaar is en uitgaat van een zeer smalle definitie van ziekte en gezondheid. 3.8

Leeftijdsgrens

Het kabinet stelt voor om de nieuwe regeling voor hulp bij zelfdoding alleen toegankelijk te maken voor mensen boven een bepaalde leeftijd. Welke leeftijdsgrens gehanteerd gaat worden, wordt uit de kabinetsbrief niet duidelijk. De reden die het kabinet voor een dergelijke leeftijdsgrens geeft is dat ‘de groeiende wens tot het zelfgekozen levenseinde vooral voorkomt bij mensen op leeftijd’. De reden voor de leeftijdsgrens is dus louter statistisch: gevoelens van ‘voltooid leven’ zouden vaker voorkomen bij ouderen. Een empirische onderbouwing wordt hier niet bij gegeven. Invoering van een dergelijke leeftijdsgrens betekent echter, zoals het NIP ook constateerde, dat de doodswens van een oudere fundamenteel anders wordt benaderd dan die van een jonger iemand. In het algemeen wordt een doodswens bij jongeren ‘suïcidaliteit’ genoemd en ligt de nadruk op het voorkomen daarvan, het verbeteren van de kwaliteit van leven en de beschermwaardigheid van het leven. In het kabinetsvoorstel komt bij ouderen het accent eenzijdig te liggen op het zelfbeschikkingsrecht. Vanuit medisch, psychologisch en moreel oogpunt zijn er echter geen redenen waarom de doodswens van ouderen fundamenteel anders behandeld zou moeten worden dan die van jongeren. Ook bij ouderen komen immers te behandelen gevoelens van suïcidaliteit voor en is het vaak mogelijk om de kwaliteit van leven te verbeteren. En ook bij mensen onder de betreffende leeftijdsgrens zal een doodswens als gevolg van gevoelens van ‘voltooid leven’ kunnen voorkomen. Het kabinet stelt dat de uitzichtloosheid van het lijden als gevolg van ‘voltooid leven’ met objectieve criteria is vast te stellen. Als dat zo is, dan zou hetzelfde lijden bij jongeren ook met objectieve critera vast te stellen moeten zijn. In dat geval is er geen enkele reden waarom de groep ‘ouderen’ wel en de groep ‘jongeren’ geen hulp bij zelfdoding zou mogen krijgen. Het feit dat iets vaker voorkomt bij ouderen betekent immers niet dat mensen die jonger zijn niet net zo ernstig of uitzichtloos zouden kunnen lijden aan gevoelens van ‘voltooid leven’, of minder recht zouden hebben op autonomie dan ouderen. Als gevoelens van ‘voltooid leven’ zonder medische grondslag een legitieme grond voor hulp bij zelfdoding zouden worden, dan is er geen reden waarom dit beperkt zou moeten worden tot ouderen. Het feit dat deze gevoelens statistisch vaker zouden voorkomen bij ouderen - wat vooralsnog niet overtuigend onderbouwd is - biedt voor een dergelijk onderscheid onvoldoende rechtvaardiging. Ook zal een dergelijke leeftijdsgrens zeer waarschijnlijk juridisch moeilijk standhouden. Met het invoeren van een leeftijdsgrens wordt bovendien een signaal gegeven aan mensen boven een bepaalde leeftijd dat hun leven minder beschermwaardig is dan dat van mensen onder die leeftijdsgrens. Dit signaal kan gevoelens van overbodigheid en onveiligheid versterken, tot stigmatisering van ouderdom leiden en de mogelijkheid geven dat ouderen geneigd zullen zijn – mogelijk onder druk van hun omgeving of overbelaste mantelzorgers - voor de weg van hulp bij zelfdoding te kiezen omdat ‘het nu eenmaal kan en mag’. Deze stigmatisering van ouderdom kwam ook in het artsenpanel naar boven als een van de belangrijkste redenen voor artsen om het niet eens te zijn met de visie van het kabinet. De KNMG acht een leeftijdsgrens voor euthanasie of hulp bij zelfdoding dan ook problematisch. Een leeftijdsgrens is willekeurig, onvoldoende gerechtvaardigd, stigmatiserend voor ouderen en waarschijnlijk juridisch onhoudbaar. 3.9

Waardering van ouderdom

Het kabinetsvoorstel heeft tot doel om een probleem op te lossen van oudere mensen die hun leven ‘voltooid’ achten. Het bieden van hulp bij zelfdoding aan mensen die hun leven als ‘voltooid’ ervaren is echter slechts een van de mogelijke oplossingen waarmee deze problematiek kan worden geadresseerd. Om passende oplossingsrichtingen te vinden, is het allereerst van belang om te weten waar de doodswens en deze gevoelens van een ‘voltooid leven’ vandaan komen. Waardoor lijden zij aan dit leven, waardoor achten zij hun leven ‘voltooid’? En hoe kan voorkomen worden dat mensen hun leven ‘voltooid’ achten? De respondenten van het artsenpanel zijn op verschillende fronten zeer uitgesproken over het feit dat de aangedragen oplossing van het kabinet, niet de oplossing is van het beschreven probleem. Zo vindt 70% van de artsen dat de maatschappelijke problematiek rond ouderen met een ‘voltooid leven’ niet kan worden aangepakt met hulp bij zelfdoding. Daarnaast geeft een meerderheid (77%) aan dat het kabinet zou moeten investeren in betere ouderenzorg in plaats van een nieuwe euthanasiewet te creëren. Dat er naar andere oplossingen zou moeten worden gekeken komt ook tot uiting in de vele opmerkingen die de respondenten hebben genoemd in de open tekstvelden van de vragenlijst. Bovenstaande werd ook nadrukkelijk genoemd tijdens de debatten in de KNMG-districten. Recent onderzoek van Van Wijngaarden laat zien dat bij ouderen met gevoelens van een ‘voltooid leven’ vaak sprake is van verschillende problemen van sociale en existentiële aard.(21) Er is sprake van existentiële eenzaamheid: er is steeds minder contact met anderen en de contacten die er zijn worden eenzijdiger. Een andere ervaring is het gevoel niet meer van belang voor anderen te zijn. Ook is er het onvermogen tot zelfexpressie: mensen zijn niet meer in staat zichzelf te uiten op een wijze die voor hen altijd kenmerkend is geweest. Mensen kunnen ook moe van het leven zijn, in de zin dat zij het niet meer kunnen opbrengen om de eenzaamheid en eentonigheid te doorbreken. Een laatste gevoel is de vrees voor afhankelijkheid. Het gaat dan bijvoorbeeld om onzekerheid over de toekomst en schaamte voor de aftakeling van het lichaam. Het gaat dan niet alleen over de schaamte en de angst om de controle over het eigen lichaam te verliezen, maar ook de angst of kinderen, familie en zorgverleners nog wel goed voor je zullen zorgen. Uit hetzelfde onderzoek blijkt ook dat de stervenswens in veel gevallen niet een consistente, zuiver rationele afweging is. In de praktijk blijkt de doodswens juist een voortdurend dilemma en een ‘intens beleefde ambivalentie’ te zijn. Die ambivalentie bestaat eruit dat mensen enerzijds het gevoel hebben dat zij niet dood willen, maar anderzijds hun huidige leven als onleefbaar ervaren. Mensen worstelen met hun stervenswens en ervaren een spagaat tussen de doodswens en de wil om verder te leven. De dood wordt gezien als de enig mogelijke uitweg, terwijl het de vraag is of dat daadwerkelijk de enige optie is. De wens is dan ook niet altijd zo consistent als soms beweerd wordt.(21) Volgens Van Wijngaarden komen gevoelens van een ‘voltooid leven’ voort uit het gevoel een last voor de omgeving te zijn. De stervenswens wordt beïnvloed door negatieve maatschappelijke opvattingen over ouderdom die mensen zichzelf eigen hebben gemaakt.(21) De expliciete mogelijkheid van hulp bij zelfdoding boven een bepaalde leeftijd zou deze negatieve beeldvorming nog eens kunnen versterken. In de zorg voor ouderen is de laatste decennia veel veranderd. Mensen willen langer thuis blijven wonen en het overheidsbeleid stimuleert dit ook. Er is bezuinigd op ouderenzorg, traditionele bejaardenhuizen zijn verdwenen. Ook andere traditionele sociale verbanden zijn verdwenen of sterk veranderd. De sociale omgeving van ouderen en hun mogelijkheden zien er mede daardoor tegenwoordig heel anders uit dan vroeger. Ook de maatschappelijke waardering van ouderdom is afgenomen. De bovenstaande ontwikkelingen leiden er toe dat ouderen vaker gevoelens van verlies van zingeving zullen ervaren dan vroeger het geval was. De adviescommissie Schnabel stelt dat het begrip ‘voltooid leven’ in de media en in het maatschappelijk debat een positieve connotatie heeft, maar dat het in de praktijk vooral zal gaan om kwetsbare mensen die verlies van zingeving ervaren en vaak afhankelijk zullen zijn van de hulp van anderen.(1) De KNMG sluit zich bij deze zienswijze aan. De KNMG deelt de opvatting van het kabinet dat een door ouderen ervaren gevoel van zinloosheid een maatschappelijk vraagstuk is. Naar de mening van de KNMG gaat het hier echter om complexe en tragische problematiek. Complexe problemen kennen doorgaans echter geen eenvoudige oplossingen. Meer onderzoek naar het ontstaan van deze gevoelens kan wel helpen bij het begrijpen van de doodswens van deze mensen en bij het op zoek gaan naar andere oplossingsrichtingen dan de nu door het kabinet gekozen richting. Oplossingsrichtingen die door SCEN-artsen werden genoemd in het kwalitatieve onderzoek uitgevoerd in opdracht van de adviescommissie Schabel zijn (19):

• Meer aandacht voor ‘care’ en minder voor ‘cure’;

• Meer voorlichting aan ouderen en de samenleving over ouder worden en ouder zijn;

• Acceptatie van het verlies aan mogelijkheden op hogere leeftijd;

• Kennis verbeteren over de problematiek van ouderen;

• Artsen moeten meer tijd kunnen vrijmaken voor de begeleiding van oudere patiënten;

• Verbeteren van de zorg en van de leefomgeving van ouderen;

• Meer respect van de samenleving voor ouderen;

• Tegengaan van eenzaamheid onder ouderen;

• ‘Advance care planning’ en palliatieve zorg verbeteren.

De KNMG ondersteunt deze oplossingsrichtingen en adviseert om, in plaats van te investeren in een nieuwe weg naar hulp bij zelfdoding, te investeren in de bovenstaande richtingen om zo de problematiek van een ervaren gevoel van zinloosheid onder ouderen te adresseren.

3.10 Recht op zelfbeschikking

Naar de mening van het kabinet is het van belang dat rond het levenseinde autonomie een meer centrale plaats inneemt. Het recht op zelfbeschikking betekent volgens het kabinet ‘je leven zelf vorm geven, maar ook de ruimte krijgen om deze keuzes effect te laten hebben op jezelf’. Volgens de KNMG kan het recht op zelfbeschikking van burgers echter ingeperkt worden bijvoorbeeld door hen de vrije toegang tot euthanatica te ontzeggen - als met de uitoefening van dat zelfbeschikkingsrecht de rechten van anderen in de knel komen. De overheid heeft immers niet alleen de taak om het zelfbeschikkingsrecht van burgers te respecteren en tot op zekere hoogte te faciliteren, maar ook de taak om kwetsbare groepen te beschermen. Door de voorgestelde regeling van het kabinet kan deze laatstgenoemde overheidsplicht in de knel komen. Het is ook de vraag of met de door het kabinet voorgestelde regeling daadwerkelijk wordt bereikt wat er mee is beoogd. Er zal nog steeds een procedure moeten worden doorlopen waarbij de burger het risico loopt dat het verzoek afgewezen wordt. De door veel burgers gewenste eigen regie wordt daarmee nog steeds niet bereikt. In het voorstel van het kabinet is er immers nog steeds een toets van een professional, met daarbij het risico dat het verzoek om hulp bij zelfdoding afgewezen wordt. Dit is de paradox van de zelfbeschikking in het kader van de euthanasiewet en -praktijk. Zelfbeschikking betekent dat mensen zelf vorm geven aan hun eigen leven. Zodra er echter een ander mede verantwoordelijk gemaakt wordt en daartoe een toetsmoment wordt ingebouwd, loopt de burger het risico dat het verzoek om hulp bij zelfdoding wordt afgewezen en de zelfbeschikking wat dit betreft feitelijk wordt ingeperkt. Een regeling vanuit de overheid zal, omwille van de bescherming van de burger en vanuit oogpunt van zorgvuldigheid, veiligheid, transparantie en het voorkomen van misbruik, altijd een dergelijke toets in zich moeten bergen. Dit betekent dat er voor de burger altijd een kans bestaat dat het verzoek om hulp bij zelfdoding afgewezen wordt. Uit de raadpleging van het artsenpanel blijkt ook dat artsen worstelen met deze paradox. Zo geeft 59% van de respondenten aan het eens te zijn met de stelling dat mensen bij een ‘voltooid leven’ de verantwoordelijkheid voor hun eigen levenseinde niet bij artsen of andere professionals zouden moeten neerleggen. Maar tegelijkertijd geeft 76% aan het niet eens te zijn met de stelling dat mensen zonder toets van de professional toegang zouden moeten krijgen tot middelen om een einde aan hun leven te maken. Bezien vanuit het recht op leven en de beschermwaardigheid daarvan, roept de kabinetsreactie fundamentele vragen op. Dat artsen bij ondraaglijk en uitzichtloos lijden met een medische grondslag gehoor kunnen geven aan een verzoek om levensbeëindiging, kan leiden tot een gerechtvaardigde inbreuk op het recht op leven, mits aan alle zorgvuldigheidseisen is voldaan. Bij stervenshulpverleners, die het lijden beoordelen bij mensen met een ‘voltooid leven’, worden andere uitgangspunten gehanteerd, waarbij het perspectief van de persoon met een wens tot sterven voorop staat. Het recht op autonomie staat in het voorstel van het kabinet dus bij voorbaat voorop. Dit staat echter op gespannen voet met de plicht van de overheid om het leven te beschermen.

3.11 Eigen regie van de burger

Het kabinet stelt de vraag “op welke manier tegemoet kan worden gekomen aan de wens van deze groep mensen die uitzichtloos en ondraaglijk lijdt aan het leven zonder medische grondslag om meer regie te krijgen over hun eigen levenseinde”. Deze vraag wordt vervolgens vertaald in een verkenning “van de maatschappelijke en juridische mogelijkheden van hulp bij zelfdoding aan mensen die hun leven voltooid achten.” Dat mensen meer regie over het eigen levenseinde willen betekent echter niet automatisch dat deze mensen een actuele doodswens hebben en hulp bij zelfdoding wensen, zoals het kabinet voorstelt. In veel gevallen zal het immers niet gaan om een feitelijke en actuele wens tot levensbeëindiging, maar om het verkrijgen van zekerheid of geruststelling voor de toekomst. Deze toenemende vraag om meer regie en zekerheid rond het eigen levenseinde te verkrijgen, kan naar de mening van de KNMG ook op andere manieren worden beantwoord. Burgers kunnen namelijk ook zelf hun verantwoordelijkheid nemen ten aanzien van hun eigen levenseinde, om zodoende hun recht op zelfbeschikking uit te oefenen, zoals het staken van medicatie of het stoppen met eten en drinken. Artsen hebben daarbij de plicht het gesprek aan te gaan en zo nodig goede medische zorg te verlenen. Daarnaast bespreken maar weinig mensen met hun naasten en hulpverleners welke voorkeuren zij hebben rond (afzien van of stoppen met) behandelen in de laatste levensfase. Ook is het niet gebruikelijk om wensen rond het levenseinde vast te leggen. Het komt nog te vaak voor dat de wensen rond het levenseinde onvoldoende worden besproken en hulpverlener en patiënt kiezen voor de weg van verder behandelen.(22) Ook bestaan er in de samenleving te hoge verwachtingen van de geneeskunde wat er toe leidt dat mensen in de laatste levensfase nietpassende zorg krijgen. De focus in de geneeskunde dient naar de mening van de KNMG niet alleen te liggen op wat er medisch gezien nog kan, maar ook op wanneer het verstandiger is om het accent te verleggen naar palliatieve zorg en bijvoorbeeld een niet-behandelbeleid af te spreken. Voor artsen betekent dit zij zich moeten richten op de patiënt, niet alleen op diens ziekte. Voor burgers en patiënten is het van belang dat zij tijdig nadenken over hun wensen rond het levenseinde en daarover met de arts en hun naasten in gesprek gaan.(23) De KNMG pleit er dan ook voor dat ook de overheid burgers voorlicht over het belang van tijdig spreken over het levenseinde.

4 Relevante bronnen

1. Adviescommissie voltooid leven. Commissie van wijzen inzake hulp bij zelfdoding aan mensen die hun leven voltooid achten. Over hulp bij zelfdoding aan mensen die hun leven voltooid achten. Den Haag, januari 2016. 2. Kamerstukken II 2016-2017, 32647, nr, 55. Brief van de ministers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport envan Veligheid en Justitie aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten- Generaal Den Haag, d.d. 12 oktober 2016. 3. KNMG. Op zoek naar normen voor het handelen van artsen bij vragen om hulp bij levensbeëindiging in geval van lijden aan het leven: rapport Commissie Dijkhuis. Utrecht, 2004. 4. www.uitvrijewil.nu 5. KNMG-standpunt De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde. KNMG, Utrecht, 2011. 6. E. van Wijlick, G. van Dijk. Dokters hikken soms tegen euthanasie aan. Medisch Contact, 8 januari 2015. 7. Nieuwsbericht: Commissie-Schnabel: euthanasiewet biedt voldoende ruimte bij voltooid leven, KNMG, 4 februari 2016. 8. N. Nieuwenhuizen. Voltooid leven. Medisch Contact, 19 oktober 2016 9. A. Kuiken. Psychiaters vrezen rol bij voltooid leven. Trouw, 21 oktober 2016

2. Nederlands Instituut van Psychologen. Hulp voor ouderen met een langdurig

doodsverlangen. Reactie van Het NIP op de Kamerbrief ‘Kabinetsreactie en visie Voltooid Leven’ dd. 12 oktober 2016.

1. NPV. Inbreng NPV debat voltooid leven. 25 oktober 2016 https://npvzorg.nl/nieuws/inbreng-

npv-debat-voltooid-leven/

1. M. VanderKaa. Levenskunst blijft onderbelicht. Trouw, 19 november 2016.

2. NVVE. Kabinetsvoorstel voltooid leven overwegend positief ontvangen.

www.nvve.nl/actueel/nieuws/kabinetsvoorstel-voltooid-leven-overwegend-positiefontvangen

1. NVVE. Voltooid leven, de weg naar het levenseinde; een analyse van de rapportages van

het NVVE Adviescentrum. Amsterdam, 2016.

1. www.d66.nl/wet-voltooid-leven-pia-dijkstra/

2. KNMG. Briefreactie ’Vragen bij Wet Toetsing Levenseindebegeleiding van Ouderen op

Verzoek’, Utrecht, 30 januari 2017.

1. A. van der Heide, B. Onwuteaka-Philipsen, G. van Thiel, S. van de Vathorst, H. Weyers.

Kennissynthese. Ouderen en het zelfgekozen levenseinde, ZonMw, Rotterdam, Amsterdam, Utrecht, Groningen, oktober 2014.

1. M Rurup, D. Deeg, J. Poppelaars, A. Kerkhof, B. Onwuteaka-Philipsen. Wishes to die in older

people: a quantitative study of prevalence and associated factors. Crisis 2011;32(4):194-203.

1. J. Schothorst, Onderzoeksbureau Veldkamp. SCEN-artsen over verzoeken om

levensbeëindiging in het algemeen en bij voltooid leven in het bijzonder. Een kwalitatief onderzoek in opdracht van de adviescommissie voltooid leven. Amsterdam, mei 2015.

1. M. Huber. Towards a new, dynamic concept of Health. Its operationalisation and use in

public health and healthcare, and in evaluating health effects of food. Maastricht University: Maastricht, 2014.

1. E. van Wijngaarden. Ready to give up on life. A study into the lived experience of older

people who consider their lives to be completed and no longer worth living. Universiteit voor Humanistiek: Utrecht, 2016.

1. KNMG stuurgroep passende zorg in de laatste levensfase. Niet alles wat kan, hoeft. Passende

zorg in de laatste levensfase. 2015.

1. KNMG. Handreiking Tijdig spreken over het levenseinde 2012.

Bijlage 1 Resultaten KNMG artsenpanel

Het KNMG artsenpanel is geraadpleegd tussen 28 november 2016 en 11december 2016. 3.071 artsen zijn uitgenodigd en uiteindelijk hebben1.375 artsen deelgenomen aan hetonderzoek, een responspercentage van 45%. De KNMG heeft de vragenlijst opgesteld, analyse van de verkregen resultaten is uitgevoerd door MWM2. Onderstaande rapportage van de resultaten is gebaseerd op verslaglegging van de resultaten door MWM2, d.d. 22 december 2016.

Resultaten

De vragenlijst bestond uit 4 onderdelen: ervaring met euthanasie en hulp bij zelfdoding; huidig standpunt KNMG; kabinetsreactie en visie ‘Voltooid Leven’; overige vragen.